Altın Yıldız Hijyen Rozeti Başvuru Formu

Formu manuel olarak doldurup göndermek isterseniz PDF dosyasını indirebilirsiniz:

PDF Formu İndir

1. İşletmeye Ait Bilgiler

İşletmenin Ticari Ünvanı: *

İşletme Türü: *

Faaliyet Adresi: *

Telefon Numarası: *

E-posta Adresi: *

Web Sitesi / Sosyal Medya Hesabı (varsa):

2. Yetkili Kişi Bilgileri

Adı Soyadı: *

Görevi: *

Telefon Numarası: *

E-posta Adresi: *

3. İşletmeye İlişkin Genel Bilgiler

İşletmede Çalışan Personel Sayısı:

Günlük Ortalama Müşteri Sayısı (yaklaşık):

Faaliyet Süresi (yıl):

4. Başvuru Beyanı

Aşağıdaki hususları okuduğumu, anladığımı ve kabul ettiğimi beyan ederim:

Altın Yıldız Hijyen Rozeti'nin, Gıda Hijyeni Farkındalık Çalışması kapsamında yürütülen bir uygulama olduğunu,
Bu uygulamanın resmî denetim, ruhsat, izin, sertifika veya yasal hijyen belgesi yerine geçmediğini,
Başvurunun tamamen gönüllülük esasına dayandığını,
Rozetin verildiği tarihten itibaren 1 yıl boyunca geçerli olduğunu,
Geçerlilik süresi sonunda işletmemin yeniden değerlendirmeye tabi tutulacağını,
Yapılacak yeniden değerlendirme sonucunda kriterleri karşılayamamam hâlinde Altın Yıldız Hijyen Rozeti'nin geri alınabileceğini,
Yapılan değerlendirmenin, yalnızca değerlendirme tarihindeki gözlemleri kapsadığını,
Değerlendirme sürecinin farkındalık ve rehberlik amacı taşıdığını,
İşletmemde sunulan hizmetlerden doğabilecek her türlü hukuki, idari ve cezai sorumluluğun tarafıma ait olduğunu,
Başvuru kapsamında verdiğim bilgilerin doğru olduğunu; gerçeğe aykırı veya yanıltıcı beyan tespiti hâlinde başvurumun geçersiz sayılabileceğini,
Altın Yıldız Hijyen Rozeti'ni yalnızca belirlenen logo ve kullanım esaslarına uygun şekilde kullanacağımı,
Bu program kapsamında, farkındalık ve gözlem amacıyla yapılabilecek "gizli müşteri" uygulamalarına izin verdiğimi; bu uygulamanın resmî denetim niteliği taşımadığını ve yalnızca genel hijyen uygulamalarının gözlemlenmesine yönelik olduğunu,

kabul ve beyan ederim.

Yukarıdaki bilgileri okudum, anladım ve kabul ediyorum. *

5. Açık Rıza ve Onay (KVKK)

Başvuru kapsamında tarafımdan paylaşılan bilgi ve belgelerin, Gaziantep Kent Konseyi tarafından Altın Yıldız Hijyen Rozeti uygulaması çerçevesinde değerlendirilmesine, gerekli görülmesi hâlinde benimle iletişime geçilmesine ve bu verilerin 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (KVKK) kapsamında işlenmesine açık rıza verdiğimi kabul ederim.

Açık rızam vardır. *

6. Temsil Yetkisi Beyanı

İşbu başvuru formunu imzalayan kişinin, işletmeyi temsil ve ilzama yetkili olduğunu beyan ederim.

Kabul ediyorum. *

7. İmza ve Tarih

Yetkili Adı Soyadı:

Tarih:

İmza (Dosya): Kabul edilen formatlar: JPG, JPEG, PNG, PDF (Maksimum 5MB)

NOT: Başvurunun alınması, işletmeye Altın Yıldız Hijyen Rozeti verileceği anlamına gelmez. Değerlendirme ve gizli müşteri uygulamaları, resmî denetim niteliği taşımayan; farkındalık, gözlem ve rehberlik amacıyla yürütülen çalışmalardır.